Sigorta şirketinin ödeme reddi: dosya nasıl okunmalı?

1. Ret yazısı ne söylüyor?

Sigorta uyuşmazlıklarında ilk adım, sigorta şirketinin ödeme yapmama gerekçesini doğru okumaktır. Ret yazısında çoğu zaman poliçe kapsamı, geç bildirim, teminat dışı hal, eksik belge veya eksper değerlendirmesi gibi gerekçeler yer alır.

Bu gerekçenin olayla ve poliçe hükümleriyle gerçekten uyumlu olup olmadığı ayrıca incelenmelidir. Çünkü sigorta şirketinin kullandığı standart ifadeler somut hasar dosyasını her zaman tam olarak yansıtmayabilir.

2. Poliçe kapsamı ve istisnalar nasıl kontrol edilir?

Ret kararının merkezinde genellikle poliçe kapsamı veya istisna hükümleri bulunur. Bu nedenle yalnızca poliçenin ana sayfası değil, genel şartlar, özel şartlar, teminat limitleri, muafiyetler ve ek klozlar birlikte ele alınmalıdır.

• Hasar türü poliçede açıkça teminat altına alınmış mı?
• Sigorta şirketi bir istisna hükmüne dayanıyorsa bu hüküm somut olaya uygulanabilir mi?
• Muafiyet veya limit hesabı gerçek zararla uyumlu mu?

3. Eksper raporu dosyanın sonucunu nasıl etkiler?

Eksper raporu hasarın kapsamı, değer, onarım bedeli, teknik neden ve tazminat hesabı bakımından dosyada belirleyici olabilir. Ancak eksper raporu da itiraz edilemez bir belge değildir.

Özellikle düşük rayiç değer, eksik hasar tespiti, faaliyet kesintisinin dikkate alınmaması veya tıbbi değerlendirmede çelişki varsa raporun teknik ve hukuki yönden incelenmesi gerekir.

4. Hangi başvuru yolu seçilmeli?

Her dosyada doğrudan dava açmak en uygun yol olmayabilir. Önce yazılı itiraz, ek belge sunumu, sigorta şirketiyle müzakere, Sigorta Ombudsmanı başvurusu veya arabuluculuk değerlendirilebilir.

Uygun yol; tazminat tutarı, zaman baskısı, belgelerin gücü, poliçe kapsamı ve sigorta şirketinin tutumuna göre belirlenmelidir.