Hastane ve gelir güvencesi sigortası: ret kararı, prim artışı ve tıbbi itiraz

Kısaca

Bireysel hastane (sağlık) sigortası ömür boyudur. Sigortacı sözleşme kurulduktan sonra prim esaslarını ve teminat koşullarını tek taraflı değiştiremez. Prim yalnız tüketici fiyatları endeksi ve tıbbi endeksle artabilir (Sigorta Kanunu md. 203-204).

Sözleşmenin üzerinden 2 yıl geçtiyse, sigortacı kasıtsız beyan eksikliğini artık ileri süremez. Sözleşme yapılırken hiç belirti vermemiş bir hastalık ise hiçbir zaman ileri sürülemez (md. 205).

Kasıtlı beyan iddiasında kastı sigortacı ispatlar (md. 59).

Gelir güvencesinde mutualité’nin kararı özel sigortacıyı bağlamaz. Belirleyici olan poliçedeki iş göremezlik tanımıdır. Belirsiz tanım sizin lehinize yorumlanır (md. 23).

Her ret kararından sonra yazılı ve gerekçeli açıklama isteyin. Danışman hekimin raporunu kendi doktorunuz aracılığıyla alın (md. 61). Sigorta Ombudsmanı’na başvuru ücretsizdir ve zamanaşımını durdurur.

Bu rehber, özel sağlık sigortası (assurance soins de santé / hospitalisation, hospitalisatieverzekering) ile gelir güvencesi sigortasında (assurance revenu garanti / incapacité de travail, gewaarborgd inkomen) en sık görülen beş uyuşmazlığı ele alır. Bu sigortalar mutualité’nin (zorunlu sağlık sigortası, INAMI/RIZIV) yerine geçmez, onu tamamlar. Kurallar 4 Nisan 2014 tarihli Sigorta Kanunu’nun (loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, aşağıda “Sigorta Kanunu”) hastalık sigortası bölümündedir (md. 201-211).

Sağlık sigortam hastalığın poliçeden önce var olduğunu söyleyip ödemiyor: haklı mı?

Her durumda haklı değildir. Önce sözleşmenin ne zaman başladığına ve hastalığın o tarihte belirti verip vermediğine bakılır.

Duruma göre:

Sözleşme yapılırken hiçbir belirti yoksa: Hastalık sonradan teşhis edilmişse sigortacı kasıtsız beyan eksikliği ileri süremez. Beyan yükümlülüğü yalnız sizin bildiğiniz durumları kapsar (Sigorta Kanunu md. 58, md. 205 2. fıkra).
Belirti vardı ama teşhis konmamıştı ve sözleşme 2 yıldan eskiyse: Sigortacı kasıtsız eksikliğe artık dayanamaz (md. 205 1. fıkra).
İlk 2 yıl içindeyse ve eksiklik kasıtsızsa: Sözleşme geçerliliğini korur. Eksiklik size yüklenemiyorsa sigortacı ödemenin tamamını yapar. Yüklenebiliyorsa ödeme, ödediğiniz primin ödemeniz gereken prime oranı kadar yapılır. Sigortacı riski hiçbir koşulda sigortalamayacağını ispatlarsa yalnız primleri iade eder (md. 60).
Sigortacı kast iddia ediyorsa: Sözleşme batıl olur (md. 59). Ancak bilinen bir olgunun gizlendiğini ve bunun sigortacıyı yanılttığını sigortacı ispatlamalıdır. Yargıtay’a göre kast, olayın bütün koşulları ışığında ayrıca gerekçelendirilmelidir (Cass. 17.5.2024, C.23.0497.F).
Sigortacı sorduğu bir soruyu cevapsız bırakmanıza rağmen sözleşmeyi yaptıysa: Hile hâli dışında bu eksikliğe sonradan dayanamaz (md. 58 2. fıkra).
Kronik hastalık veya engel: 65 yaşından küçükseniz sağlık sigortasına erişim hakkınız vardır. Mevcut hastalığın masrafları teminat dışı bırakılabilir, ama prim hasta olmasaydınız ödeyeceğiniz prim olmalıdır (md. 206).

Pratik adımlar:

İmzaladığınız sağlık beyanının bir kopyasını isteyin. Sigortacı, sözleşme sırasında yazılı verdiğiniz bilgilerin kopyasını size vermek zorundadır (md. 64 §3).
Tedavi eden doktorunuzdan, ilk belirti ve teşhis tarihlerini gösteren bir rapor alın.
Danışman hekimin (médecin-conseil) raporunu kendi doktorunuz aracılığıyla isteyin. Tıbbi bilgi yalnız bu kanaldan dolaşır (md. 61).

Sigorta Ombudsmanı, iyileşmiş bir hastalık için ömür boyu teminat dışı bırakma yerine süre sınırı konmasını savunmaktadır [Sektörel, Ombudsman 2022 ve 2024 raporları]. Ret kararlarıyla ilgili genel kurallar için Sigorta ödemeyi reddettiyse rehberine bakın.

Brüksel’e taşındım, hastane sigortası primim yükseldi: yapabilirler mi?

Bu, sözleşmenin ne yazdığına bağlıdır ve hukuken tartışmalıdır. Sigorta Ombudsmanı 2025 raporunda, Brüksel gibi masrafların yüksek olduğu bir bölgeye taşınmanın primde ciddi artışa yol açabileceğini kaydeder [Sektörel]. Bazı tarifelerde prim ikamet bölgesine göre değişir. Ancak kanun prim artışlarını sınırlar.

Kanun ne diyor?

Sağlık sözleşmesi kurulduktan sonra sigortacı primin teknik esaslarını ve teminat koşullarını değiştiremez. İstisnalar sınırlıdır: yıllık vadede tüketici fiyatları endeksine göre uyarlama ve tıbbi endekslerin bu endeksi aştığı ölçüde uyarlama (Sigorta Kanunu md. 204 §1-3).
Primi kişisel değişikliğe göre “makul ve orantılı” uyarlamaya izin veren hüküm yalnız üç durumu sayar: meslek değişikliği, gelir değişikliği ve sosyal güvenlik statüsü değişikliği (md. 204 §5). Adres değişikliği bu listede yoktur.
Sigortacı teklifte hangi segmentasyon ölçütlerini kullandığını bildirmek zorundadır. İlk primi belirleyen ölçütleri, ileride koşulları değiştirebilecek ölçütlerden ayırmalıdır (md. 46 §1). Risk değişikliği nedeniyle önerilen tarife değişikliği yazılı, açık ve gerekçeli olmalıdır. Kullanılan veriler ve ölçütler de belirtilmelidir (md. 46 §2).

Duruma göre:

Sözleşme, primin ikamet bölgesine göre değişeceğini öngörüyorsa: Ombudsman taşınmadan sonraki artışı tarife değişikliği değil, “sözleşme hükümlerinin uygulanması” olarak ele alır [Sektörel, Ombudsman 2025]. Bu durumda artış kural olarak geçerlidir. Yine de bölgenin teklifte “ileride etkili ölçüt” olarak bildirildiğini (md. 46 §1) ve artışın tarifeye uygun hesaplandığını yazılı olarak isteyin.
Sözleşmede böyle bir hüküm yoksa: Sigortacı primin esaslarını sonradan değiştiremez (md. 204 §1). Adres değişikliği md. 204 §5’teki üç durumdan biri değildir, bu yüzden artış o hükme de dayandırılamaz. Artışa yazılı itiraz edin, sonuç alamazsanız Ombudsman’a başvurun. Bu soruda yayımlanmış bir mahkeme kararı bilinmiyor.

Feshedebilir miyim? Sağlık sigortasını her yıl, sözleşmenin yıldönümünde veya yıllık prim vadesinde feshedebilirsiniz (md. 85 §1 son fıkra). Kanun bu yıllık fesih için ayrı bir ihbar süresi koymaz. Hayat dışı sözleşmelerde 1.10.2024’ten beri geçerli olan 2 aylık itiraz süresi hastalık sigortasına uygulanmaz (md. 85 §1, 9.10.2023 Kanunu). Poliçenizdeki fesih maddesine bakın ve mektubu vadeden yeterince önce gönderin. Ombudsman’a göre hastalık sigortasında kısaltılmış bir fesih süresi yoktur. Endeksleme veya sözleşmede öngörülen yaş ya da bölge artışında fesih ancak yıllık vadede ve zamanında gönderilen taahhütlü mektupla mümkündür. Yalnız portföy düzeyindeki genel bir prim artışı erken fesih hakkı verir [Sektörel, Ombudsman 2025].

Dikkat: Feshetmeden önce yeni bir sigortacı bulun. Yeni sözleşmede yaşınız ve sağlık durumunuz yeniden değerlendirilir, bekleme süresi uygulanabilir. Mevcut ömür boyu sözleşmede ise sonradan çıkan hastalıklar nedeniyle prim artırılamaz.

Burn-out nedeniyle çalışamıyorum, mutualité kabul etti ama gelir güvencesi sigortası ödemiyor: ne yapabilirim?

Mutualité’nin iş göremezliği tanıması özel sigortacıyı bağlamaz. Ama sigortacının ret kararı da son söz değildir. İki tıbbi görüş arasındaki çatışma belirli adımlarla çözülür.

Neden ayrı değerlendirme? Mutualité kanuni bir ölçüt uygular: mesleğinizin ve eğitiminizin bulunduğu meslek grubuna göre kazanç kapasitenizin en az üçte iki azalması, halk arasında “%66 iş göremezlik” (zorunlu sağlık sigortası kanunu md. 100 §1) [Resmî, INAMI]. Özel sigortacı ise poliçedeki tanımı uygular. Bu tanım çoğu zaman “objektif bulgu” (symptômes objectifs) şartı içerir. Ombudsman, objektif bulgunun gösterilmesinin zor olduğu burn-out, depresyon ve uzun Covid dosyalarının arttığını, 2025’te gelir güvencesi başvurularının %18 yükseldiğini bildirir. Sigortacıların ret gerekçesini her zaman açıkça yazmadığını da tespit eder [Sektörel, Ombudsman 2025].

Pratik adımlar:

Gerekçeyi yazılı isteyin. Danışman hekimin raporunu kendi doktorunuz aracılığıyla alın (md. 61). 1.10.2024’ten sonra yaptığınız taleplerde, teminata itiraz eden sigortacı 3 ay içinde gerekçeli yanıt vermek zorundadır. Vermezse kanuni götürü tazminat doğar (md. 73/1).
Kanıtı güçlendirin: Psikiyatrist veya psikolog raporunu, test sonuçlarını, tedavi ve ilaç kayıtlarını ve mutualité danışman hekiminin kararını toplayın.
Poliçedeki itiraz usulünü işletin. Birçok poliçe, her tarafın kendi hekimini atadığı çelişmeli tıbbi bilirkişilik (expertise médicale contradictoire) ve anlaşmazlıkta üçüncü bir hekim öngörür. Sektör kuruluşu Assuralia’nın açıklamasına göre iki hekim anlaşamazsa, önceden hakem olarak belirledikleri üçüncü hekim (tiers-expert) sizin de bulunduğunuz bir toplantıdan sonra nihai raporu yazar [Sektörel, Assuralia 2024]. Süreleri ve masraf paylaşımını poliçenizden kontrol edin. Ombudsman bu dostane bilirkişiliğin pahalı olduğunu, ret gerekçesi bilinmeden anlamlı olarak değerlendirilemeyeceğini ve son çare olması gerektiğini belirtir. Uyuşmazlık çıktıktan sonra ayrıca bir bilirkişilik anlaşması imzalamanız istenirse, sonucun tarafları bağlayıp bağlamadığını okuyun: Liège İstinaf Mahkemesi, sonuçları kabul etmeyi öngören usulüne uygun bir dostane bilirkişilik anlaşmasının, sonradan mahkemeden bilirkişi istenmesini engellediğine karar verdi (22.5.2014, 2012/RG/1666; tıbbi sorumluluk davası).
Tahkim şartı ve “kesin” rapor: Uyuşmazlık doğmadan önce sözleşmeye konmuş, uyuşmazlığı hakemlere bırakan şart “yazılmamış” sayılır (md. 90). Üçüncü hekim usulü ise mahkemelerce tahkim değil, tıbbi değerlendirmeyi üçüncü bir kişiye bırakan bağlayıcı bir anlaşma sayılıyor. Poliçe sonucu “kesin” sayıyorsa da mahkemeye gidebilirsiniz; ama mahkeme genellikle tıbbi sonucu yeniden incelemez, usulün düzgün işletilip işletilmediğini ve hekimlerin görevini yerine getirip getirmediğini denetler:
- Liège İstinaf Mahkemesi, bir iş göremezlik sigortasında üçüncü hekimin “belirleyici ve geri dönülemez” sayılan oranını uyguladı; bu anlaşmanın adil yargılanma hakkına aykırı olmadığını, mahkemenin usulün düzenliliğini sınırlı olarak denetleyebileceğini söyledi. Sigortalının, usul bittikten sonra aldığı tek taraflı hekim görüşleri dikkate alınmadı; itirazlar üçüncü hekimin ön raporuna yapılmalıydı (7.2.2017, 2015/RG/1261).
- Aynı mahkeme, bir ferdi kaza sigortasındaki “egemen ve geri dönülemez” tıbbi bilirkişilik şartını iki taraf için zorunlu saydı (26.2.2018, 2016/RG/1387).
- Anvers İstinaf Mahkemesi ise bir maluliyet teminatında hekimlerin anlaşmada yazılı görevi eksik yaptığını tespit etti, raporu bağlayıcı saymadı ve mahkeme bilirkişisi atanmasını onayladı (7.6.2006, 2005AR727).
Md. 90’ın poliçeye önceden konmuş üçüncü hekim şartına uygulanıp uygulanmadığına ilişkin bir karar bulamadık. Bu yüzden usule katılmadan önce hekimlere verilen görevi (hangi sorular, hangi tanım) okuyun, itirazlarınızı ön rapora zamanında ve yazılı olarak bildirin.

Ruhsal hastalıklarda 2 yıl sınırı: Birçok poliçe yalnız ruhsal hastalıklar için ödemeyi 2 yılla sınırlar. Anvers İş İstinaf Mahkemesi, depresyon, kronik yorgunluk ve fibromiyalji için süre sınırı koyup diğer hastalıklar için koymayan bir klozu sağlık durumuna dayalı ayrımcılık saydı (Arbeidshof Antwerpen 13.12.2023, 2022/AA/129). İşverenin toplu iş göremezlik sigortasındaki kloz batıl sayıldı. Ayrımcılık karinesi karşısında farkın objektif olarak haklı olduğunu ispat yükü sigortacıya düştü (Ayrımcılıkla Mücadele Kanunu 10.5.2007 md. 28) ve sigortacı bunu yapamadı. Mahkeme, ruhsal hastalığın bir psikiyatrist tarafından objektif olarak değerlendirilebileceğini kabul etti. Bu, somut olaya ilişkin bir istinaf kararıdır, Yargıtay’ın ilke kararı değildir. Sektör, objektif bulguyla ispatlanan ruhsal hastalıkta 2 yıldan sonra da teminatı incelemeyi FSMA’ya bağlı Sigorta Komisyonu önünde taahhüt etti. Bu taahhüt bağlayıcı değildir [Resmî, Komisyon görüşü C 2024/5].

Süre: Sigorta sözleşmesinden doğan dava süresi 3 yıldır (md. 88). Bkz. Süreler.

Uzun Covid nedeniyle kısmi ödeme alıyorum: oran kendi mesleğime göre mi belirlenir?

Bunu poliçedeki tanım belirler. Kanunda tek bir ölçüt yoktur. Ölçüt açık değilse yorum sizin lehinizedir.

Duruma göre:

Poliçe “mesleki” iş göremezlik tanımlıyorsa (incapacité professionnelle): Değerlendirme kendi mesleğinize, yani fiilen yaptığınız işe göre yapılır. Sigortacı “daha hafif bir işte çalışabilirsiniz” diyerek oranı düşüremez.
Poliçe “fizyolojik” veya “ekonomik/genel” iş göremezlik tanımlıyorsa: Sigortacı, eğitiminize ve deneyiminize uygun başka işleri de hesaba katabilir. Ombudsman, sigortacıların değerlendirmeyi yalnız mevcut mesleğe değil iş piyasasındaki her faaliyete göre yaptığı dosyalar bildirir [Sektörel, Ombudsman 2025]. “Ekonomik” ve “fizyolojik” iş göremezlik kavramları kanunda da geçer (md. 61/9), ama tanımı poliçeye bırakılmıştır.
Tanım karışık veya belirsizse: Şüphe hâlinde kloz sigortalı lehine yorumlanır (md. 23 §2). Yargıtay, bu kuralın tarafların ortak iradesi araştırmasından önce geldiğini belirtmiştir (Cass. 8.10.2021, C.21.0070.F).

Kısmi ödeme nasıl hesaplanır? Çoğu poliçe belirli bir oranın üzerindeki iş göremezlikte, oranla orantılı ödeme yapar. Eşiği, oranın nasıl belirlendiğini ve “kısmi işe dönüş” kurallarını poliçenizden çıkarın.

Pratik adımlar:

Poliçenin tanım maddesini ve oran tespit yöntemini isteyin.
Doktorunuzdan, eski işinizin somut gereklerine göre (ekran süresi, fiziksel yük, bilişsel yorgunluk) işlev kaybını anlatan bir rapor alın. Hangi tetkiklerin belirtilerinizi objektif olarak gösterebileceğini doktorunuzla konuşun.
Oran itirazında poliçedeki çelişmeli bilirkişiliği isteyin veya Ombudsman’a başvurun.

Yaş sınırı: İş göremezlik sözleşmeleri kural olarak 65 yaşa kadar sürer (md. 203 §1). Sektörün 1.1.2024-1.1.2027 arasında geçerli davranış kuralı, teminatın yasal emeklilik yaşına uzatılmasını öngörür. Ancak teklif sırasında zaten iş göremez olan kişiye uzatma tanımaz [Resmî, Komisyon görüşü C 2026/1]. Kanunda 65 yerine yasal emeklilik yaşının yazılması önerisi taslaktır; Justel’de teyit edilmeli.

Hastane sigortası tedavimi “deneysel” sayıp ödemiyor: doktor raporu yetmez mi?

Doktor raporu güçlü bir delildir ama tek başına yetmeyebilir. Önemli olan, sigortacının dayandığı kuralın teminat şartı mı yoksa istisna mı olduğudur. Bu, ispat yükünü belirler.

Duruma göre:

Poliçe yalnız “tıbben gerekli” tedaviyi kapsıyorsa: Bu bir teminat şartıdır. Tedavinin sağlığınızı korumak veya iyileştirmek için gerekli olduğunu siz ispatlarsınız (Medeni Kanun md. 8.4). Kanundaki sağlık sigortası tanımı da “sağlığın korunması veya yeniden kazanılması için gerekli” tedaviden söz eder (Sigorta Kanunu md. 201 §1 1°).
Poliçe “deneysel” veya “bilimsel olarak tanınmamış” tedaviyi teminat dışı bırakıyorsa: Bu bir istisnadır. Tedavinin bu tanıma girdiğini sigortacı ispatlar. İstisna açık ve anlaşılır yazılmalıdır, belirsizlik sizin lehinize yorumlanır (md. 23).
“Geri ödenmeyen tedavi” gerekçesi: Bazı poliçeler yalnız INAMI’nin geri ödeme listesindeki (nomenclature) işlemleri kapsar ya da liste dışı kalemleri bir tavanla öder. Bu durumda soru tıbbi değil sözleşmeseldir: poliçe metni neyi kapsıyor? Piyasada “deneysel tedavi ve ilaç masrafları” çoğu poliçede açıkça teminat dışıdır. Bazı poliçeler zorunlu sağlık sigortasının kapsamadığı yatışı da ödemez [Sektörel, sigortacı ürün bilgileri].
Şartlar sonradan daraltıldıysa: Sağlık sözleşmesinde teminat koşulları kurulduktan sonra sizin aleyhinize değiştirilemez (md. 204 §1). Sözleşmenizin ilk hâlindeki tanımla bugünkü tanımı karşılaştırın.

Tıbbi gerekliliği nasıl ispatlarsınız?

Uzman doktorunuzdan ayrıntılı bir endikasyon raporu alın: tanı, denenen standart tedaviler ve neden sonuç vermediği, önerilen tedavinin dayandığı bilimsel kılavuzlar ve yayınlar.
Tedavinin Belçika’da INAMI geri ödemesi olup olmadığını ve hastanede hangi çerçevede uygulandığını belgeleyin. Klinik araştırma ile standart dışı ama yerleşik tedavi farklı şeylerdir.
Sigortacıdan, danışman hekimin hangi bilimsel kaynağa dayandığını yazılı isteyin (md. 61 kanalıyla). Gerekçesiz bir “deneysel” etiketi yeterli değildir.
Mümkünse tedaviden önce sigortacıya ön onay (accord préalable) talebi gönderin. Ret kararından sonra itiraz etmek daha zordur.

Bu istisnanın yorumuna ilişkin yayımlanmış bir Belçika mahkeme kararı bilinmiyor. Görüş ayrılığında poliçedeki çelişmeli tıbbi bilirkişiliği, ardından Ombudsman’ı veya mahkemeyi kullanabilirsiniz. Hekiminizi serbestçe seçme hakkınız saklıdır (md. 200).

Kontrol listesi

Poliçe türünü belirledim: sağlık bakımı, iş göremezlik, maluliyet (md. 201) ve bireysel mi işveren grubu mu?
Sözleşme başlangıç tarihini ve 2 yıl kuralının dolup dolmadığını kontrol ettim (md. 205).
İmzaladığım sağlık beyanının ve teklifin kopyasını istedim (md. 64 §3).
Prim artışının dayanağını yazılı istedim: endeks mi, md. 204 §5 mi, bölge mi? Teklifte bölge “ileride etkili ölçüt” olarak yazılı mıydı (md. 46)?
Ret gerekçesini ve danışman hekim raporunu doktorum aracılığıyla istedim (md. 61, md. 73/1).
Poliçedeki iş göremezlik tanımını (mesleki mi genel mi), oran yöntemini ve bilirkişilik usulünü çıkardım.
Ruhsal hastalık sınırı varsa diğer hastalıklarla karşılaştırdım.
Sigortacının iç şikâyet servisine yazdım, sonra Ombudsman’a başvurdum. 3 yıllık süreyi takip ediyorum.

Emsal kararları Kararlar sayfasında “gelir garantisi” veya “sağlık sigortası” konusunda arayabilirsiniz. Kredi ve hayat sigortası için ayrı bir rehber var: Kredi ve hayat sigortası.

Kaynaklar

Bu rehber genel bilgi amaçlıdır, hukuki tavsiye değildir. Bilgiler 09.10.2026 tarihi itibarıyla günceldir.