Hospitalisatie- en gewaarborgd-inkomenverzekering: weigeringen, premieverhogingen en medische geschillen

In het kort

Een individuele hospitalisatieverzekering (ziekteverzekering) loopt levenslang. Zodra ze gesloten is, kan de verzekeraar de premiegrondslag of de dekkingsvoorwaarden niet eenzijdig wijzigen. De premie mag alleen stijgen volgens het indexcijfer der consumptieprijzen en de medische index (Verzekeringswet, art. 203-204).

Na 2 jaar kan de verzekeraar zich niet meer beroepen op een onopzettelijke verzwijging in uw gezondheidsverklaring. Een ziekte die bij de ondertekening van de overeenkomst nog helemaal geen symptomen vertoonde, kan nooit tegen u worden ingeroepen (art. 205).

Als de verzekeraar een opzettelijke verzwijging aanvoert, moet de verzekeraar het opzet bewijzen (art. 59).

Bij een gewaarborgd-inkomenverzekering bindt de beslissing van het ziekenfonds de private verzekeraar niet. Wat telt, is de omschrijving van arbeidsongeschiktheid in de polis. Een onduidelijke omschrijving wordt in uw voordeel uitgelegd (art. 23).

Vraag na elke weigering een schriftelijke motivering. Vraag het verslag van de raadsgeneesheer op via uw eigen arts (art. 61). Een klacht bij de Ombudsman van de Verzekeringen is gratis en schorst de verjaring.

Deze gids behandelt de vijf meest voorkomende geschillen in de private ziektekostenverzekering (assurance soins de santé / hospitalisation, hospitalisatieverzekering) en de gewaarborgd-inkomenverzekering (assurance revenu garanti / incapacité de travail, gewaarborgd inkomen). Deze polissen vervangen het ziekenfonds (de verplichte ziekteverzekering, RIZIV/INAMI) niet; ze vullen het aan. De regels staan in het hoofdstuk over ziekteverzekeringen van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen (loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, de “Verzekeringswet”), art. 201-211.

Mijn ziekteverzekeraar zegt dat de ziekte al vóór de polis bestond en weigert te betalen: klopt dat?

Niet noodzakelijk. De uitgangspunten zijn de datum waarop de overeenkomst begon en de vraag of de ziekte op die datum symptomen vertoonde.

Afhankelijk van de situatie:

Helemaal geen symptomen bij de ondertekening van de overeenkomst: als de ziekte later werd vastgesteld, kan de verzekeraar zich niet beroepen op een onopzettelijke verzwijging. De mededelingsplicht geldt alleen voor omstandigheden die u kende (Verzekeringswet art. 58; art. 205, tweede lid).
Er waren symptomen maar geen diagnose, en de overeenkomst is meer dan 2 jaar oud: de verzekeraar kan zich niet meer beroepen op een onopzettelijke verzwijging (art. 205, eerste lid).
Binnen de eerste 2 jaar, onopzettelijke verzwijging: de overeenkomst blijft geldig. Als de verzwijging u niet kan worden verweten, betaalt de verzekeraar volledig. Kan ze u wel worden verweten, dan wordt de uitkering verminderd naar verhouding van de betaalde premie tot de premie die u had moeten betalen. Alleen als de verzekeraar bewijst dat hij het risico nooit zou hebben gedekt, beperkt hij zich tot de terugbetaling van de premies (art. 60).
De verzekeraar voert opzet aan: de overeenkomst is nietig (art. 59). Maar de verzekeraar moet bewijzen dat een gekend feit werd verzwegen en dat hij daardoor werd misleid. Volgens het Hof van Cassatie moet het opzet afzonderlijk worden verantwoord in het licht van alle omstandigheden (Cass. 17.5.2024, C.23.0497.F).
U liet een vraag onbeantwoord en de verzekeraar sloot de overeenkomst toch: behalve bij bedrog kan hij zich later niet op die leemte beroepen (art. 58, tweede lid).
Chronische ziekte of handicap: als u jonger bent dan 65, hebt u recht op een ziekteverzekering. De kosten van de bestaande aandoening mogen worden uitgesloten, maar de premie moet dezelfde zijn als die u zou betalen als u niet ziek was (art. 206).

Praktische stappen:

Vraag een kopie van de gezondheidsverklaring die u hebt ondertekend. De verzekeraar moet u een kopie bezorgen van de schriftelijke informatie die u bij het sluiten van de overeenkomst hebt verstrekt (art. 64 §3).
Vraag uw behandelende arts om een verslag met de data van de eerste symptomen en van de diagnose.
Vraag het verslag van de raadsgeneesheer (médecin-conseil) op via uw eigen arts. Medische informatie loopt alleen via dat kanaal (art. 61).

De Ombudsman van de Verzekeringen pleit voor een beperking in de tijd in plaats van een levenslange uitsluiting voor een ziekte die genezen is [Sectoraal, verslagen 2022 en 2024 van de Ombudsman]. Voor de algemene logica van weigeringen, zie Als uw verzekeraar weigert te betalen.

Ik ben naar Brussel verhuisd en de premie van mijn hospitalisatieverzekering is gestegen: mag dat?

Dat hangt af van de bewoordingen van uw overeenkomst, en de rechtsvraag is niet beslecht. Het verslag over 2025 van de Ombudsman van de Verzekeringen merkt op dat een verhuizing naar een regio met hogere kosten, zoals Brussel, tot een sterke premiestijging kan leiden [Sectoraal]. In sommige tarieven hangt de premie af van de regio waar u woont. Maar de wet beperkt premieverhogingen.

Wat de wet zegt

Zodra een ziekteverzekeringsovereenkomst gesloten is, kan de verzekeraar de technische grondslagen van de premie en de dekkingsvoorwaarden niet wijzigen. De uitzonderingen zijn beperkt: een jaarlijkse aanpassing volgens het indexcijfer der consumptieprijzen, en volgens medische indexcijfers voor zover die dat indexcijfer overschrijden (Verzekeringswet art. 204 §1-3).
De bepaling die een “redelijke en evenredige” aanpassing bij persoonlijke wijzigingen toestaat, noemt slechts drie gevallen: een wijziging van beroep, een wijziging van inkomen en een wijziging van socialezekerheidsstatuut (art. 204 §5). Een adreswijziging staat niet op die lijst.
In zijn aanbod moet de verzekeraar de segmentatiecriteria vermelden die hij heeft gebruikt. Hij moet de criteria die de aanvangspremie bepalen onderscheiden van de criteria die in de toekomst de voorwaarden kunnen beïnvloeden (art. 46 §1). Een voorstel om het tarief te wijzigen omdat het risico veranderd is, moet schriftelijk, uitdrukkelijk en gemotiveerd zijn, en moet de gebruikte gegevens en criteria vermelden (art. 46 §2).

Afhankelijk van de situatie:

De overeenkomst bepaalt dat de premie afhangt van de woonregio: de Ombudsman beschouwt een verhoging na een verhuizing niet als een tariefwijziging, maar als “de toepassing van contractuele bepalingen” [Sectoraal, Ombudsman 2025]. In dat geval is de verhoging in principe geldig. Vraag toch schriftelijk de bevestiging dat de regio in het aanbod als criterium met toekomstige gevolgen werd vermeld (art. 46 §1) en dat de verhoging het tarief volgt.
De overeenkomst bevat zo’n beding niet: de verzekeraar kan de premiegrondslag achteraf niet wijzigen (art. 204 §1). Een adreswijziging is niet een van de drie gevallen van art. 204 §5, dus de verhoging kan evenmin op die bepaling steunen. Teken schriftelijk bezwaar aan en wend u, als dat niets oplevert, tot de Ombudsman. Er is geen gepubliceerde rechterlijke beslissing over deze vraag bekend.

Kan ik opzeggen? U kunt een ziekteverzekering elk jaar opzeggen, op de verjaardag van de overeenkomst of op de jaarlijkse premievervaldag (art. 85 §1, laatste lid). De wet bepaalt voor deze jaarlijkse opzegging geen aparte opzeggingstermijn. De opzeggingstermijn van 2 maanden die sinds 1.10.2024 voor niet-levensverzekeringen geldt, is niet van toepassing op ziekteverzekeringen (art. 85 §1, Wet van 9.10.2023). Kijk het opzeggingsbeding in uw polis na en verstuur uw brief ruim vóór de vervaldag. Volgens de Ombudsman bestaat er in de ziekteverzekering geen verkorte opzeggingstermijn. Na een indexering of een contractuele verhoging wegens leeftijd of regio kunt u alleen opzeggen op de jaarlijkse vervaldag, met een tijdig verzonden aangetekende brief. Alleen een algemene premieverhoging voor de hele portefeuille van de verzekeraar geeft een vervroegd recht op opzegging [Sectoraal, Ombudsman 2025].

Opgelet: zoek een nieuwe verzekeraar voordat u opzegt. Bij een nieuwe overeenkomst worden uw leeftijd en gezondheid opnieuw beoordeeld en kan een wachttijd worden opgelegd. In uw bestaande levenslange overeenkomst mag de premie niet stijgen wegens ziekten die later zijn opgetreden.

Ik kan niet werken door een burn-out; mijn ziekenfonds heeft dat erkend, maar mijn gewaarborgd-inkomenverzekeraar weigert: wat kan ik doen?

De erkenning door het ziekenfonds bindt de private verzekeraar niet. Maar de weigering van de verzekeraar is evenmin het laatste woord. Een botsing tussen twee medische oordelen wordt in een vaste volgorde van stappen opgelost.

Waarom een aparte beoordeling? Het ziekenfonds past een wettelijke maatstaf toe: een vermindering van uw verdienvermogen met ten minste twee derde, gemeten aan de groep van beroepen die overeenstemmen met uw werk en opleiding, vaak “66 % arbeidsongeschiktheid” genoemd (wet op de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, art. 100 §1) [Officieel, RIZIV]. De private verzekeraar past de omschrijving van de polis toe, die vaak “objectieve symptomen” (symptômes objectifs) vereist. De Ombudsman meldt een toename van dossiers over burn-out, depressie en long covid, waarin objectieve symptomen moeilijk aan te tonen zijn; het aantal klachten over gewaarborgd inkomen steeg in 2025 met 18 %. Hij merkt ook op dat verzekeraars hun redenen voor een weigering niet altijd duidelijk vermelden [Sectoraal, Ombudsman 2025].

Praktische stappen:

Vraag een schriftelijke motivering. Vraag het verslag van de raadsgeneesheer op via uw eigen arts (art. 61). Voor schadegevallen gemeld na 1.10.2024 moet een verzekeraar die de dekking betwist binnen 3 maanden een gemotiveerd antwoord geven. Anders is een wettelijke forfaitaire vergoeding verschuldigd (art. 73/1).
Versterk het bewijs: een verslag van een psychiater of psycholoog, testresultaten, gegevens over behandeling en medicatie, de beslissing van de adviserend arts van het ziekenfonds.
Gebruik de betwistingsprocedure uit de polis. Veel polissen voorzien in een tegensprekelijke medische expertise (expertise médicale contradictoire) waarbij elke partij een arts aanwijst, met een derde arts als zij het niet eens worden. Volgens de sectorfederatie Assuralia stelt, als de twee artsen het niet eens worden, een derde arts (tiers-expert) die zij vooraf als scheidsman hebben aangewezen het eindverslag op na een vergadering waarop u aanwezig bent [Sectoraal, Assuralia 2024]. Kijk de termijnen en de kostenverdeling in uw polis na. De Ombudsman merkt op dat deze minnelijke expertise duur is, niet zinvol kan worden afgewogen zonder de redenen voor de weigering te kennen, en een laatste redmiddel zou moeten zijn. Als u wordt gevraagd om na het ontstaan van het geschil een aparte expertiseovereenkomst te ondertekenen, ga dan na of de uitkomst ervan de partijen bindt: het hof van beroep van Luik oordeelde dat een geldige overeenkomst tot minnelijke expertise, waarin de partijen de besluiten van de deskundige aanvaarden, hen belet om later de rechter om een deskundige te vragen (22.5.2014, 2012/RG/1666; een zaak over medische aansprakelijkheid).
Arbitragebedingen en een “definitief” verslag: een beding in de overeenkomst dat toekomstige geschillen aan arbiters voorlegt, wordt als ongeschreven beschouwd (art. 90). De rechtbanken beschouwen de procedure met een derde arts echter niet als arbitrage, maar als een bindende overeenkomst die de medische beoordeling aan een derde overlaat. Als de polis de uitkomst “definitief” maakt, kunt u nog altijd naar de rechter stappen, maar de rechter onderzoekt de medische conclusie in de regel niet opnieuw; hij gaat na of de procedure correct werd gevolgd en of de artsen hun opdracht hebben uitgevoerd:
- Het hof van beroep van Luik paste in een polis arbeidsongeschiktheid de graad toe die was vastgesteld door de derde arts, wiens besluiten “beslissend en onherroepelijk” waren; het oordeelde dat een dergelijke overeenkomst het recht op een eerlijk proces niet schendt en dat de rechter de regelmatigheid van de procedure beperkt mag toetsen. Eenzijdige medische adviezen die de verzekerde na de procedure had verkregen, werden buiten beschouwing gelaten; bezwaren hadden moeten worden geformuleerd op de voorlopige bevindingen van de derde arts (7.2.2017, 2015/RG/1261).
- Hetzelfde hof oordeelde dat een beding van “soevereine en onherroepelijke” medische expertise in een polis lichamelijke ongevallen beide partijen bindt (26.2.2018, 2016/RG/1387).
- Het hof van beroep van Antwerpen stelde daarentegen vast dat de artsen de in de overeenkomst omschreven opdracht in een invaliditeitsdekking niet volledig hadden uitgevoerd, oordeelde dat hun verslag niet bindend was en bevestigde de aanstelling van een gerechtsdeskundige (7.6.2006, 2005AR727).
We vonden geen beslissing over de vraag of art. 90 van toepassing is op een beding over een derde arts dat vooraf in de polis is opgenomen. Lees voordat u deelneemt de opdracht van de artsen (welke vragen, welke omschrijving) en stuur uw bezwaren tegen het voorlopige verslag schriftelijk en tijdig in.

De grens van 2 jaar voor psychische aandoeningen: veel polissen beperken de uitkeringen voor psychische aandoeningen tot 2 jaar. Het Arbeidshof Antwerpen oordeelde dat een beding dat de dekking voor depressie, chronische vermoeidheid en fibromyalgie beperkte, maar niet voor andere ziekten, een discriminatie op grond van gezondheidstoestand was (Arbeidshof Antwerpen 13.12.2023, 2022/AA/129). Het beding in de collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering van de werkgever werd nietig verklaard. Tegenover een vermoeden van discriminatie droeg de verzekeraar de bewijslast dat het verschil objectief gerechtvaardigd was (Antidiscriminatiewet van 10.5.2007, art. 28), en daarin slaagde hij niet. Het hof aanvaardde dat een psychiater een psychische aandoening objectief kan beoordelen. Dit is een beslissing in hoger beroep over specifieke feiten, geen principeuitspraak van het Hof van Cassatie. Voor de Commissie voor Verzekeringen bij de FSMA heeft de sector zich ertoe verbonden een voortgezette dekking na 2 jaar te onderzoeken wanneer een psychische aandoening met objectieve symptomen is aangetoond. Die verbintenis is niet bindend [Officieel, advies van de Commissie C 2024/5].

Termijn: vorderingen uit een verzekeringsovereenkomst verjaren na 3 jaar (art. 88). Zie Termijnen.

Long covid: ik krijg slechts een gedeeltelijke uitkering. Moet mijn graad worden beoordeeld ten opzichte van mijn eigen beroep?

De omschrijving in de polis beslist. De wet kent geen eenvormige maatstaf. Als de maatstaf onduidelijk is, wordt hij in uw voordeel uitgelegd.

Afhankelijk van de situatie:

De polis omschrijft een “beroepsongeschiktheid” (incapacité professionnelle): de beoordeling gebeurt ten opzichte van uw eigen beroep, het werk dat u werkelijk deed. De verzekeraar kan de graad niet verminderen door te stellen dat u lichter werk zou kunnen doen.
De polis omschrijft een “fysiologische” of “economische/algemene” ongeschiktheid: de verzekeraar mag rekening houden met ander werk dat past bij uw opleiding en ervaring. De Ombudsman meldt dossiers waarin verzekeraars de ongeschiktheid beoordeelden ten opzichte van elke activiteit op de arbeidsmarkt, niet alleen ten opzichte van het huidige beroep [Sectoraal, Ombudsman 2025]. De begrippen “economische” en “fysiologische” ongeschiktheid komen in de wet voor (art. 61/9), maar de omschrijving ervan wordt aan de polis overgelaten.
De omschrijving is gemengd of onduidelijk: bij twijfel wordt het beding uitgelegd in het voordeel van de verzekerde (art. 23 §2). Het Hof van Cassatie oordeelde dat deze regel voorrang heeft op het zoeken naar de gemeenschappelijke bedoeling van de partijen (Cass. 8.10.2021, C.21.0070.F).

Hoe wordt de gedeeltelijke uitkering berekend? De meeste polissen betalen naar verhouding van de graad van ongeschiktheid boven een vastgestelde drempel. Let op de drempel, de manier waarop de graad wordt bepaald en de regels voor “gedeeltelijke werkhervatting” in uw polis.

Praktische stappen:

Vraag het beding met de omschrijving en de methode die werd gebruikt om de graad vast te stellen.
Vraag uw arts om een verslag dat uw functieverlies beschrijft ten opzichte van de concrete eisen van uw vroegere job (schermtijd, fysieke belasting, cognitieve vermoeidheid). Bespreek met uw arts welke onderzoeken uw symptomen objectief kunnen aantonen.
Als u de graad betwist, vraag dan de tegensprekelijke medische expertise uit de polis aan of wend u tot de Ombudsman.

Leeftijdsgrens: overeenkomsten arbeidsongeschiktheid lopen in principe tot de leeftijd van 65 jaar (art. 203 §1). De gedragscode van de sector, die geldt van 1.1.2024 tot 1.1.2027, voorziet in een verlenging van de dekking tot de wettelijke pensioenleeftijd. Ze kent geen verlenging toe aan iemand die al arbeidsongeschikt is wanneer het aanbod wordt gedaan [Officieel, advies van de Commissie C 2026/1]. Het voorstel om “wettelijke pensioenleeftijd” in plaats van 65 in de wet op te nemen, is een ontwerp; nog te bevestigen in Justel.

Mijn hospitalisatieverzekeraar noemt mijn behandeling “experimenteel” en weigert te betalen: volstaat het verslag van mijn arts dan niet?

Een verslag van een arts is sterk bewijs, maar volstaat op zichzelf misschien niet. Wat telt, is of de verzekeraar zich beroept op een dekkingsvoorwaarde of op een uitsluiting. Dat bepaalt wie wat moet bewijzen.

Afhankelijk van de situatie:

De polis dekt alleen “medisch noodzakelijke” behandelingen: dat is een dekkingsvoorwaarde. U moet bewijzen dat de behandeling noodzakelijk was om uw gezondheid te behouden of te herstellen (Burgerlijk Wetboek art. 8.4). Ook de wettelijke omschrijving van de ziekteverzekering verwijst naar behandelingen die “noodzakelijk zijn om de gezondheid te behouden en/of te herstellen” (Verzekeringswet art. 201 §1, 1°).
De polis sluit “experimentele” of “wetenschappelijk niet erkende” behandelingen uit: dat is een uitsluiting. De verzekeraar moet bewijzen dat de behandeling eronder valt. Uitsluitingen moeten duidelijk en begrijpelijk zijn; elke dubbelzinnigheid wordt in uw voordeel uitgelegd (art. 23).
“Niet-terugbetaalde behandeling”: sommige polissen dekken alleen verstrekkingen die op de terugbetalingslijst van het RIZIV staan (nomenclature, nomenclatuur) of betalen posten daarbuiten tot een plafond. De vraag is dan eerder contractueel dan medisch: wat dekt de polistekst? Op de markt worden “kosten van experimentele behandelingen en geneesmiddelen” in veel polissen uitdrukkelijk uitgesloten. Sommige polissen betalen ook niet voor een verblijf dat de verplichte ziekteverzekering niet dekt [Sectoraal, productinformatie van verzekeraars].
Voorwaarden die later werden beperkt: de dekkingsvoorwaarden van een ziekteverzekeringsovereenkomst kunnen na het sluiten ervan niet in uw nadeel worden gewijzigd (art. 204 §1). Vergelijk de omschrijving in de oorspronkelijke versie van uw overeenkomst met die van vandaag.

Hoe bewijst u de medische noodzaak?

Vraag uw specialist om een gedetailleerd indicatieverslag: diagnose, geprobeerde standaardbehandelingen en waarom die faalden, de wetenschappelijke richtlijnen en publicaties die de voorgestelde behandeling ondersteunen.
Documenteer of de behandeling in België door het RIZIV wordt terugbetaald en in welk kader het ziekenhuis ze aanbiedt. Een klinische studie en een gevestigde maar niet-standaard behandeling zijn twee verschillende zaken.
Vraag de verzekeraar schriftelijk op welke wetenschappelijke bronnen zijn raadsgeneesheer zich heeft gebaseerd (via het kanaal van art. 61). Een onverklaard etiket “experimenteel” volstaat niet.
Stuur waar mogelijk vóór de behandeling een aanvraag tot voorafgaand akkoord (accord préalable). Een beslissing aanvechten na een weigering is moeilijker.

Er is geen gepubliceerde Belgische rechterlijke beslissing bekend over de uitlegging van deze uitsluiting. Als de meningen uiteenlopen, kunt u gebruikmaken van de tegensprekelijke medische expertise uit de polis, en daarna van de Ombudsman of de rechtbank. Uw recht om uw eigen arts te kiezen, is beschermd (art. 200).

Checklist

Ik heb het soort polis vastgesteld: geneeskundige verzorging, arbeidsongeschiktheid, invaliditeit (art. 201), en of het een individuele polis of een groepspolis van de werkgever is.
Ik heb de begindatum van de overeenkomst nagekeken en of de regel van 2 jaar van toepassing is (art. 205).
Ik heb een kopie gevraagd van mijn ondertekende gezondheidsverklaring en van het voorstel (art. 64 §3).
Ik heb schriftelijk gevraagd op welke grond de premie werd verhoogd: index, art. 204 §5 of regio? Werd de regio in het aanbod vermeld als criterium met toekomstige gevolgen (art. 46)?
Ik heb de redenen voor de weigering en het verslag van de raadsgeneesheer gevraagd via mijn arts (art. 61, art. 73/1).
Ik heb de omschrijving van arbeidsongeschiktheid in de polis genoteerd (eigen beroep of algemeen), de methode om de graad te bepalen en de beoordelingsprocedure.
Als er een plafond geldt voor psychische aandoeningen, heb ik het vergeleken met de regels voor andere ziekten.
Ik heb geschreven naar de klachtendienst van de verzekeraar en daarna naar de Ombudsman. Ik houd de verjaringstermijn van 3 jaar in het oog.

U kunt op de pagina Beslissingen rechtspraak zoeken over “gewaarborgd inkomen” of “ziekteverzekering”. Voor kredieten en levensverzekeringen, zie de aparte gids: Krediet- en levensverzekering.

Bronnen

Deze gids bevat algemene informatie en geen juridisch advies. Bijgewerkt tot 09.10.2026.