Assurance hospitalisation et revenu garanti : refus, hausses de prime et contestation médicale

En bref

L’assurance soins de santé (hospitalisation) individuelle est conclue à vie. Une fois le contrat conclu, l’assureur ne peut plus modifier unilatéralement les bases techniques de la prime ni les conditions de couverture. La prime ne peut augmenter qu’en fonction de l’indice des prix à la consommation et des indices médicaux (loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, ci-après « loi assurances », art. 203-204).

Après deux ans, l’assureur ne peut plus invoquer une omission non intentionnelle dans la déclaration. Une maladie qui ne s’était manifestée d’aucune manière à la conclusion du contrat ne peut jamais vous être opposée (art. 205).

Si l’assureur invoque une omission intentionnelle, c’est à lui de prouver l’intention (art. 59).

En revenu garanti, la décision de la mutualité ne lie pas l’assureur privé. Seule compte la définition de l’incapacité dans la police. Une définition ambiguë s’interprète en votre faveur (art. 23).

Après tout refus, demandez une motivation écrite. Obtenez le rapport du médecin-conseil par l’intermédiaire de votre propre médecin (art. 61). Le recours à l’Ombudsman des assurances est gratuit et suspend la prescription.

Ce guide traite des cinq litiges les plus fréquents en assurance soins de santé (assurance hospitalisation, hospitalisatieverzekering) et en assurance revenu garanti (assurance incapacité de travail, gewaarborgd inkomen). Ces assurances ne remplacent pas la mutualité (assurance obligatoire soins de santé et indemnités, INAMI) ; elles la complètent. Les règles figurent dans le chapitre de la loi assurances consacré à l’assurance maladie (art. 201-211).

Mon assurance soins de santé invoque une maladie préexistante et refuse de payer : a-t-elle raison ?

Pas forcément. Il faut d’abord regarder la date de prise d’effet du contrat et vérifier si la maladie présentait déjà des symptômes à ce moment.

Selon la situation :

Aucun symptôme à la conclusion du contrat : si la maladie a été diagnostiquée plus tard, l’assureur ne peut pas invoquer d’omission non intentionnelle. L’obligation de déclaration ne vise que les circonstances que vous connaissiez (loi assurances, art. 58 ; art. 205, al. 2).
Des symptômes existaient mais sans diagnostic, et le contrat a plus de deux ans : l’assureur ne peut plus invoquer l’omission non intentionnelle (art. 205, al. 1er).
Pendant les deux premières années, omission non intentionnelle : le contrat reste valable. Si l’omission ne peut vous être reprochée, l’assureur paie intégralement. Si elle peut vous être reprochée, la prestation est réduite selon le rapport entre la prime payée et celle que vous auriez dû payer. Ce n’est que si l’assureur prouve qu’il n’aurait jamais assuré le risque qu’il se limite au remboursement des primes (art. 60).
L’assureur invoque l’intention : le contrat est nul (art. 59). Mais l’assureur doit prouver qu’un fait connu a été dissimulé et que cela l’a induit en erreur. Selon la Cour de cassation, l’intention doit être spécialement motivée au regard de toutes les circonstances (Cass., 17 mai 2024, C.23.0497.F).
Une question est restée sans réponse et l’assureur a quand même conclu : sauf fraude, il ne peut plus s’en prévaloir par la suite (art. 58, al. 2).
Maladie chronique ou handicap : si vous avez moins de 65 ans, vous avez droit à une assurance soins de santé. Les coûts liés à l’affection existante peuvent être exclus, mais la prime doit être celle que vous paieriez si vous n’étiez pas malade (art. 206).

En pratique :

Demandez une copie de la déclaration de santé signée. L’assureur doit vous remettre une copie des renseignements communiqués par écrit lors de la conclusion (art. 64, § 3).
Demandez à votre médecin traitant un rapport indiquant la date des premiers symptômes et celle du diagnostic.
Demandez le rapport du médecin-conseil par l’intermédiaire de votre médecin. L’information médicale ne circule que par ce canal (art. 61).

L’Ombudsman des assurances plaide pour une limitation dans le temps plutôt qu’une exclusion à vie d’une maladie guérie [Sectoriel, rapports 2022 et 2024 de l’Ombudsman]. Pour la logique générale des refus : Votre assureur refuse de payer.

J’ai déménagé à Bruxelles et ma prime hospitalisation a augmenté : est-ce permis ?

Cela dépend du texte de votre contrat, et la question juridique n’est pas tranchée. Dans son rapport 2025, l’Ombudsman des assurances relève qu’« un déménagement vers une région où les coûts sont plus élevés, comme Bruxelles, peut également entraîner une forte hausse » [Sectoriel]. Dans certains tarifs, la prime varie selon la région de résidence. Mais la loi encadre les hausses de prime.

Ce que dit la loi

Après la conclusion du contrat d’assurance maladie, l’assureur ne peut plus modifier les bases techniques de la prime ni les conditions de couverture. Les exceptions sont limitées : adaptation à l’échéance annuelle selon l’indice des prix à la consommation, et selon les indices médicaux dans la mesure où ils dépassent cet indice (loi assurances, art. 204, §§ 1er à 3).
La disposition qui permet une adaptation « raisonnable et proportionnelle » aux changements personnels ne vise que trois cas : un changement de profession, de revenu ou de statut dans la sécurité sociale (art. 204, § 5). Le changement d’adresse n’y figure pas.
Dans son offre, l’assureur doit mentionner les critères de segmentation utilisés, en distinguant ceux qui fixent les conditions de départ et ceux susceptibles d’avoir, dans le futur, un impact sur les conditions (art. 46, § 1er). Une proposition de modification tarifaire liée à une modification du risque doit être écrite, expresse et motivée, avec les données et critères utilisés (art. 46, § 2).

Selon la situation :

Le contrat prévoit que la prime dépend de la région de résidence : l’Ombudsman traite la hausse après un déménagement non comme une modification tarifaire, mais comme « l’application des dispositions contractuelles » [Sectoriel, Ombudsman 2025]. La hausse est alors en principe valable. Demandez tout de même par écrit la confirmation que la région figurait dans l’offre comme critère à effet futur (art. 46, § 1er) et que la hausse respecte le tarif.
Le contrat ne prévoit rien de tel : l’assureur ne peut plus modifier les bases de la prime (art. 204, § 1er). Le changement d’adresse ne fait pas partie des trois cas de l’art. 204, § 5, de sorte que la hausse ne peut pas non plus se fonder sur cette disposition. Contestez par écrit puis, à défaut de solution, saisissez l’Ombudsman. Aucune décision de justice publiée sur cette question n’est connue.

Puis-je résilier ? Vous pouvez résilier une assurance maladie chaque année, à la date anniversaire de la prise d’effet ou à l’échéance annuelle de la prime (art. 85, § 1er, dernier alinéa). La loi ne fixe pas de délai de préavis propre à cette résiliation annuelle ; le délai de deux mois applicable depuis le 1er octobre 2024 aux contrats non-vie ne vise pas l’assurance maladie (art. 85, § 1er, loi du 9 octobre 2023). Vérifiez la clause de résiliation de votre police et envoyez votre lettre bien avant l’échéance. Selon l’Ombudsman, il n’existe pas de délai de résiliation raccourci en assurance maladie. En cas d’indexation ou de hausse contractuelle liée à l’âge ou à la région, la résiliation n’est possible qu’à l’échéance annuelle, par lettre recommandée envoyée à temps. Seule une hausse générale de prime sur l’ensemble du portefeuille ouvre un droit de résiliation anticipé [Sectoriel, Ombudsman 2025].

Attention : trouvez un nouvel assureur avant de résilier. Un nouveau contrat réévaluera votre âge et votre santé, et un stage d’attente peut s’appliquer. Dans votre contrat à vie actuel, la prime ne peut pas augmenter en raison de maladies apparues ensuite.

Je suis en incapacité pour burn-out, la mutualité l’a reconnue, mais l’assureur revenu garanti refuse : que faire ?

La reconnaissance par la mutualité ne lie pas l’assureur privé. Mais le refus de l’assureur n’est pas non plus le dernier mot. Le conflit entre deux avis médicaux se règle par étapes.

Pourquoi une évaluation distincte ? La mutualité applique un critère légal : une réduction de la capacité de gain d’au moins deux tiers par rapport au groupe de professions correspondant à votre activité et à votre formation, souvent appelée « incapacité à 66 % » (loi coordonnée du 14 juillet 1994, art. 100, § 1er) [Officiel, INAMI]. L’assureur privé applique la définition de la police, qui exige souvent des « symptômes objectifs ». L’Ombudsman constate une hausse des dossiers de burn-out, de dépression et de covid long, où les symptômes objectifs sont difficiles à démontrer ; les demandes en revenu garanti ont augmenté de 18 % en 2025. Il relève aussi que les raisons précises du refus ne sont pas toujours communiquées clairement [Sectoriel, Ombudsman 2025].

En pratique :

Demandez la motivation par écrit. Obtenez le rapport du médecin-conseil par l’intermédiaire de votre médecin (art. 61). Pour les demandes introduites après le 1er octobre 2024, l’assureur qui conteste la couverture doit répondre de manière motivée dans les trois mois, sous peine d’une indemnité forfaitaire légale (art. 73/1).
Renforcez le dossier : rapport de psychiatre ou de psychologue, résultats de tests, historique du traitement et des médicaments, décision du médecin-conseil de la mutualité.
Activez la procédure prévue par la police. De nombreuses polices prévoient une expertise médicale contradictoire où chaque partie désigne son médecin, avec un troisième médecin en cas de désaccord. Selon Assuralia, si les deux médecins ne parviennent pas à s’accorder, un « tiers-expert », désigné au préalable comme arbitre par eux, rédige le rapport médical définitif après une réunion en votre présence [Sectoriel, Assuralia 2024]. Vérifiez les délais et la répartition des frais. L’Ombudsman souligne que cette expertise amiable est coûteuse, qu’elle ne peut être évaluée utilement sans connaître les raisons du refus et qu’elle doit rester un dernier recours. Si l’on vous demande de signer une convention d’expertise distincte une fois le litige né, vérifiez si ses conclusions lient les parties : la cour d’appel de Liège a jugé qu’une convention d’expertise amiable régulière, par laquelle les parties acceptent les conclusions de l’expert, les prive de la possibilité de demander ensuite un expert judiciaire (22 mai 2014, 2012/RG/1666 ; affaire de responsabilité médicale).
Clause d’arbitrage et rapport « définitif » : la clause par laquelle les parties s’engagent d’avance à soumettre leurs litiges à des arbitres est réputée non écrite (art. 90). Les juridictions ne traitent toutefois pas la procédure du tiers-expert comme un arbitrage, mais comme une convention qui confie de manière obligatoire l’évaluation médicale à un tiers. Si la police rend la conclusion « définitive », vous pouvez saisir le juge, mais il ne réexamine en principe pas la conclusion médicale ; il contrôle la régularité de la procédure et le respect de la mission confiée aux médecins :
- La cour d’appel de Liège a appliqué, dans une assurance incapacité de travail, le taux fixé par le tiers-expert dont les conclusions étaient « décisives et irrévocables » ; elle a jugé qu’une telle convention ne viole pas le droit à un procès équitable et que le juge exerce un contrôle marginal de la régularité de la procédure. Les avis unilatéraux obtenus par l’assuré après l’expertise n’ont pas été pris en compte : les critiques devaient être émises sur les préliminaires du tiers-expert (7 février 2017, 2015/RG/1261).
- La même cour a jugé obligatoire pour les deux parties la clause d’expertise médicale « souveraine et irrévocable » d’une assurance individuelle accidents (26 février 2018, 2016/RG/1387).
- La cour d’appel d’Anvers a en revanche constaté que les médecins n’avaient pas entièrement exécuté la mission prévue par la convention dans une garantie invalidité, a déclaré leur rapport non contraignant et a confirmé la désignation d’un expert judiciaire (7 juin 2006, 2005AR727).
Nous n’avons trouvé aucune décision sur l’application de l’art. 90 à une clause de tiers-expert stipulée d’avance dans la police. Avant d’y participer, lisez la mission confiée aux médecins (questions posées, définition applicable) et adressez vos critiques par écrit, en temps utile, sur le rapport préliminaire.

La limite de deux ans pour les affections psychiques : beaucoup de polices limitent l’intervention à deux ans pour les seules affections psychiques. La cour du travail d’Anvers a jugé discriminatoire, sur la base de l’état de santé, une clause qui limitait la couverture de la dépression, du syndrome de fatigue chronique et de la fibromyalgie sans limiter celle des autres affections (Arbeidshof Antwerpen, 13 décembre 2023, 2022/AA/129). La clause de l’assurance collective incapacité de travail de l’employeur a été déclarée nulle. Face à la présomption de discrimination, il revenait à l’assureur de prouver que la différence était objectivement justifiée (loi anti-discrimination du 10 mai 2007, art. 28), ce qu’il n’a pas fait. La cour a admis qu’un psychiatre peut évaluer objectivement une affection psychique. Il s’agit d’un arrêt d’appel sur des faits concrets, et non d’un arrêt de principe de la Cour de cassation. Devant la Commission des Assurances (auprès de la FSMA), le secteur s’est engagé à examiner le maintien de la couverture au-delà de deux ans pour une affection psychique établie par des symptômes objectifs. Cet engagement n’est pas contraignant [Officiel, avis C 2024/5].

Délai : l’action dérivant du contrat d’assurance se prescrit par trois ans (art. 88). Voir Délais.

Covid long : je ne reçois qu’une indemnité partielle. Le taux doit-il être fixé par rapport à ma propre profession ?

C’est la définition de la police qui décide. La loi ne fixe pas de critère unique. Si le critère n’est pas clair, il s’interprète en votre faveur.

Selon la situation :

La police vise l’incapacité professionnelle : l’évaluation se fait par rapport à votre propre profession, c’est-à-dire le travail que vous exerciez réellement. L’assureur ne peut pas réduire le taux en invoquant un travail plus léger.
La police vise l’incapacité physiologique ou économique (générale) : l’assureur peut tenir compte d’autres activités compatibles avec votre formation et votre expérience. L’Ombudsman signale des dossiers où l’évaluation portait sur toute activité du marché du travail, et pas seulement sur la profession exercée [Sectoriel, Ombudsman 2025]. Les notions d’incapacité « économique » et « physiologique » figurent dans la loi (art. 61/9), mais leur définition est laissée à la police.
La définition est mixte ou ambiguë : en cas de doute, l’interprétation la plus favorable à l’assuré prévaut (art. 23, § 2). La Cour de cassation a jugé que cette règle l’emporte sur la recherche de la commune intention des parties (Cass., 8 octobre 2021, C.21.0070.F).

Comment l’indemnité partielle est-elle calculée ? La plupart des polices paient au prorata du taux d’incapacité au-delà d’un seuil. Relevez dans votre police le seuil, la méthode de fixation du taux et les règles en cas de reprise partielle du travail.

En pratique :

Demandez la clause de définition et la méthode de fixation du taux.
Demandez à votre médecin un rapport décrivant la perte de fonction au regard des exigences concrètes de votre ancien emploi (temps d’écran, charge physique, fatigue cognitive). Voyez avec lui quels examens peuvent objectiver vos symptômes.
En cas de contestation du taux, demandez l’expertise contradictoire prévue par la police ou saisissez l’Ombudsman.

Limite d’âge : les contrats incapacité de travail valent en principe jusqu’à 65 ans (art. 203, § 1er). Le code de conduite du secteur, en vigueur du 1er janvier 2024 au 1er janvier 2027, prévoit la prolongation jusqu’à l’âge légal de la retraite, mais pas pour la personne déjà en incapacité au moment de l’offre [Officiel, avis C 2026/1]. La proposition de remplacer « 65 ans » par l’âge légal de la retraite dans la loi est un projet ; à vérifier dans Justel.

Mon assurance hospitalisation qualifie mon traitement d’« expérimental » et refuse : le rapport de mon médecin ne suffit-il pas ?

Le rapport médical est une preuve solide, mais il peut ne pas suffire à lui seul. Tout dépend de savoir si l’assureur invoque une condition de garantie ou une exclusion, car c’est ce qui détermine la charge de la preuve.

Selon la situation :

La police ne couvre que les traitements « médicalement nécessaires » : c’est une condition de garantie. C’est à vous de prouver que le traitement était nécessaire à la préservation ou au rétablissement de votre santé (Code civil, art. 8.4). La définition légale de l’assurance soins de santé vise d’ailleurs le traitement « nécessaire à la préservation et/ou au rétablissement de la santé » (loi assurances, art. 201, § 1er, 1°).
La police exclut les traitements « expérimentaux » ou « non reconnus scientifiquement » : c’est une exclusion. L’assureur doit prouver que le traitement entre dans cette catégorie. L’exclusion doit être claire et compréhensible ; le doute profite à l’assuré (art. 23).
« Traitement non remboursé » : certaines polices ne couvrent que les prestations de la nomenclature INAMI, ou remboursent les postes hors nomenclature jusqu’à un plafond. La question est alors contractuelle plutôt que médicale : que couvre le texte de la police ? Sur le marché, les « frais liés aux traitements et médicaments expérimentaux » sont expressément exclus dans de nombreuses polices. Certaines polices ne remboursent pas non plus un séjour non couvert par l’assurance obligatoire [Sectoriel, informations produits d’assureurs].
Conditions restreintes après coup : les conditions de couverture d’un contrat d’assurance maladie ne peuvent pas être modifiées à votre détriment après sa conclusion (art. 204, § 1er). Comparez la définition de la version d’origine de votre contrat avec celle d’aujourd’hui.

Comment prouver la nécessité médicale ?

Demandez à votre spécialiste un rapport d’indication détaillé : diagnostic, traitements standards essayés et raisons de leur échec, recommandations et publications scientifiques à l’appui du traitement proposé.
Documentez le statut de remboursement INAMI du traitement en Belgique et le cadre dans lequel l’hôpital l’applique. Un essai clinique et un traitement établi mais non standard sont deux choses différentes.
Demandez par écrit à l’assureur sur quelles sources scientifiques son médecin-conseil s’est fondé (par le canal de l’art. 61). L’étiquette « expérimental » sans explication ne suffit pas.
Si possible, introduisez une demande d’accord préalable avant le traitement. Contester après un refus est plus difficile.

Aucune décision de justice belge publiée sur l’interprétation de cette exclusion n’est connue. En cas de désaccord, vous pouvez recourir à l’expertise contradictoire prévue par la police, puis à l’Ombudsman ou au tribunal. Votre libre choix du médecin est garanti (art. 200).

Liste de contrôle

J’ai identifié le type de contrat : soins de santé, incapacité de travail, invalidité (art. 201), individuel ou collectif d’entreprise.
J’ai vérifié la date de prise d’effet et si le délai de deux ans est écoulé (art. 205).
J’ai demandé une copie de ma déclaration de santé signée et de la proposition (art. 64, § 3).
J’ai demandé par écrit la base de la hausse de prime : indice, art. 204, § 5, ou région ? La région figurait-elle dans l’offre comme critère à effet futur (art. 46) ?
J’ai demandé la motivation du refus et le rapport du médecin-conseil via mon médecin (art. 61, art. 73/1).
J’ai relevé la définition de l’incapacité (profession propre ou générale), la méthode de calcul du taux et la procédure d’expertise.
S’il existe une limite pour les affections psychiques, je l’ai comparée aux règles des autres affections.
J’ai écrit au service plaintes de l’assureur, puis à l’Ombudsman. Je surveille le délai de prescription de trois ans.

Vous pouvez rechercher la jurisprudence « revenu garanti » ou « assurance maladie » sur la page Décisions. Pour le crédit et l’assurance vie, voir le guide séparé : Assurance crédit et assurance vie.

Sources

Ce guide fournit une information générale et ne constitue pas un avis juridique. À jour au 09.10.2026.